Para o bom funcionamento dos planos de saúde, as operadoras utilizam alguns recursos, devidamente amparados pela legislação e previstos em regulamento, para administrar os serviços dos planos.
Na Fundação Copel, alguns exemplos são: franquia, coparticipação, perícia, cobertura parcial temporária e guias de autorização. Esses mecanismos de regulação são dispositivos utilizados para regular a utilização dos serviços pelos beneficiários e assegurar o equilíbrio financeiro dos planos de saúde.
Entenda melhor:
FRANQUIA
A franquia consiste em pagamento integral do valor pelo beneficiário nos casos de sessões de Acupuntura e Escleroterapia (tratamento para varizes). Nestes casos, o beneficiário fica responsável pelo pagamento das cinco primeiras sessões e a partir da sexta sessão o beneficiário coparticipa normalmente. Este procedimento não é renovado a cada ano de contrato do plano, ou seja, o pagamento da franquia ocorre apenas uma única vez.
COPARTICIPAÇÃO
A coparticipação consiste no pagamento de um determinado percentual pelo beneficiário, sendo o restante subsidiado pelo plano de saúde.
GUIA DE AUTORIZAÇÃO
A guia de autorização é outro mecanismo que permite monitorar e avaliar adequadamente os pedidos de exames ou procedimentos realizados pelos beneficiários.
PERÍCIA
Alguns procedimentos devem passar pela perícia prévia do médico perito da Fundação Copel para avaliar a necessidade do procedimento bem como evitar custos desnecessários tanto para o beneficiário quanto para o plano de saúde.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (somente para o PROSAUDE III)
Esse tipo de mecanismo consiste na suspensão, por um determinado período ininterrupto de 24 meses, da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos exclusivamente relacionados a doenças e lesões pré-existentes.