O Tasy, novo sistema de gestão em saúde da Fundação Copel, deve trazer mais eficiência na regulação dos planos de saúde. Mas como?
Primeiro é preciso entender o que significa “regulação”. Nos planos de saúde em geral, essa palavra corresponde ao conjunto de normativas a serem seguidas pelos beneficiários, prestadores e a própria gestão do plano.
O órgão regulador, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), emite uma série de resoluções e instruções que visam normalizar a relação entre os beneficiários, os planos de saúde e os prestadores. Por fazer parte desse conjunto, a Fundação Copel precisa cumprir as diretrizes da Agência, além dos regulamentos do plano e outras legislações aplicáveis.
É a regulação que faz, por exemplo, com que não sejam autorizadas cirurgias de caráter estético pelo plano de saúde da Fundação Copel. Para quem recebe uma negativa a um tratamento assim, a situação pode até não ser boa, mas se pensarmos no plano como um grande condomínio, isso é o que garante a sustentabilidade no longo prazo.
Voltando ao sistema de gestão, no caso, o Tasy, a busca é por eficiência na regulação. Como isso é feito? Basicamente através de regras que internamente são chamadas de “parâmetros”. É a parametrização do sistema que aponta, por exemplo, quando há repetição de exames – qual seria a lógica de realizar duas ressonâncias, da mesma perna, em menos de um mês? A ideia é que o sistema aponte situações como essa.
Outro exemplo: beneficiários internados normalmente precisam de medicamentos, certo? No Tasy foi parametrizado o fracionamento dos medicamentos. Dessa forma não será possível que um prestador cobre por uma caixa de um determinado remédio se, durante o período de internamento, o paciente utilizou apenas dois ou três. A cobrança devidamente codificada chegará apenas para a fração utilizada.
Com relação à codificação – que foi o item mais discutido com os prestadores – a necessidade é que sejam utilizados os códigos TUSS da ANS, com precificação de acordo com o contratado junto a cada prestador. Ocorre que, muitas vezes, ao cobrar a utilização desse código em específico, alguns prestadores exigiam a utilização de outros, com valores maiores.
Claro que houve discussão, pois o costume anterior era a cobrança maior, sem muito controle. Mais uma questão voltada à sustentabilidade do plano.
Encontrar o equilíbrio entre as muitas partes interessadas no plano de saúde não é tarefa das mais simples, principalmente quando iniciamos uma grande mudança, como um sistema de gestão. Os nossos indicadores de acompanhamento mostram que a fase mais crítica da implantação já passou e, em breve, teremos a oportunidade de verificar os ganhos trazidos com a mudança, sempre em prol dos beneficiários e do plano de saúde.